Infertilidade feminina: causas e quando procurar especialista

Autora: Dra. Nilka Donadio
Médica ginecologista

Infertilidade feminina é a dificuldade de conseguir gravidez no período de 1 ano de tentativa.

Sua causa está associada a diversos fatores, como doenças hormonais, anatômicas (alterações no útero, ovários, e fator tubário), autoimunes, genéticas e infecciosas.

O que é infertilidade feminina?

A definição de infertilidade é um casal que não consegue engravidar depois de 12 meses de tentativa, tendo relações sexuais frequentes e não fazendo o uso de nenhum método contraceptivo.

Sintomas de quem não pode engravidar

A infertilidade pode ser um sintoma de vários problemas de saúde. Existem doenças que servem de alerta, pois podem estar associadas com a dificuldade de engravidar. Por exemplo, pacientes que apresentam irregularidade menstrual, ou seja, que menstruam com espaço superior a 35/40 dias, que apresentam acne, aumento de pelos e oleosidade da pele podem ser diagnosticadas com ovários policísticos.

Se notarem desânimo e aumento de peso, podemos estar à frente de alterações tireoidianas. Em ambos os casos, a ovulação é esporádica, levando a uma maior dificuldade de engravidar.

Além dos ciclos mais longos, uma mulher que tinha o ciclo regular de 28 dias certinho, mas que repentinamente começa a ficar mais longo ou mais curto, principalmente se a mulher tiver uma idade mais avançada, pode significar que os ovários têm poucos óvulos, e começaram a “falhar”, não produzindo hormônios adequadamente. Mulheres jovens com esses mesmos sintomas, e principalmente se tiverem antecedente familiar de menopausa precoce, devem procurar auxílio médico o mais breve possível, se ainda não tiverem filhos.

Além da irregularidade na menstruação, outro sinal de alerta é cólica menstrual que piora com o passar do tempo, pois pode ser um sintoma de endometriose, doença presente em 40% das mulheres inférteis, que deve ser diagnosticada por ultrassom com preparo intestinal ou ressonância magnética pélvica.

Outro exemplo são as menstruações extremamente volumosas, que podem ser indicativos de problemas uterinos como pólipo ou mioma, este último, um tumor benigno que, dependendo da localização e tamanho, leva à dificuldade de engravidar, por interferir com a funcionalidade da trompa ou dificultar a implantação do embrião no endométrio.

Por isso, é muito importante que a mulher se observe. Estar atenta ao seu ciclo menstrual e ao seu corpo e frente a qualquer mudança, como cólica, dor na hora da relação sexual, aumento de pelos no corpo, irregularidade menstrual, a paciente deve precocemente buscar um ginecologista, mesmo que não esteja buscando gravidez.

Quanto mais cedo essas doenças forem diagnosticadas e tratadas, menor será a chance de problemas futuros.

No caso dos homens, podemos citar perda de libido, dificuldade de ereção, volume do ejaculado muito pequeno, além de dores na bolsa escrotal, secreções penianas entre outros.

Causas da infertilidade em mulheres

Dentre os fatores de infertilidade, 40% são masculinos (infertilidade masculina), 40% são femininos, 10% ambos tem problemas e os outros 10% restantes são considerados casos de infertilidade sem causa aparente, ou seja, mesmo realizando exames, não é possível encontrar o motivo.

Entre as causas femininas, em 25% dos casos a infertilidade ocorre por anovulação, ou seja, a mulher não ovula regularmente. Os principais fatores dessa condição são ovários policísticos, alterações de tireoide, alterações da prolactina, uso de medicamentos e até falência ovariana precoce.

Em outros 15% dos casos a causa é a endometriose. Dentro do útero, a mulher tem um tecido chamado endométrio, que responde aos hormônios estrogênio e progesterona. Ele recepciona o embrião e oferece condições para que ele se implante, se fixe. Se não ocorre a gravidez, esse tecido se descola do útero, causando a menstruação.

O endométrio deveria existir única e exclusivamente dentro do útero, mas algumas mulheres têm esse tecido espalhado por toda a barriga, sobre o ovário, trompa, bexiga, atrás do útero, em cima do apêndice e ureter. Quando existe a endometriose, toda vez que a mulher menstrua, esses tecidos espalhados pelo abdome também apresentam pequenos sangramentos, que provocam cólicas menstruais progressivas, dores nas relações sexuais, e um processo aderencial entre as estruturas dentro do abdome, ou seja, uma estrutura começa a aderir à outra, envolvendo as trompas e os ovários, que passam a não funcionar adequadamente.

A endometriose frequentemente leva à formação de cistos nos ovários com conteúdo sanguinolento no seu interior, chamados endometriomas, que atrapalham também o processo de ovulação.

Vale ressaltar que 11% da infertilidade feminina é por causa tubária. Isso significa que as trompas apresentam problemas para conseguir pegar o óvulo do ovário. É na trompa que o óvulo e o espermatozoide se encontram, o embrião se forma e é encaminhado até o útero, onde ele se fixa.

A maior causa de complicações tubárias são Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s), como clamídia, gonococo, ureaplasma e micoplasma.

Outros 11% são fatores uterinos. O mais comum é o pólipo, estrutura que está dentro do endométrio. Ele funciona como se fosse um dispositivo intrauterino (DIU), provocando uma reação inflamatória do endométrio e dificultando a implantação, além de provocar sangramentos intrauterinos abundantes e irregulares. Além dos pólipos, existem os miomas, tumores benignos causados por um enovelado de fibras musculares do útero que crescem de forma desorganizada, formando um nódulo.

Dependendo do tamanho e da localização, se o mioma está muito perto do endométrio, ou das trompas, trazem dificuldades na formação e implantação do embrião.

Com a idade, a mulher vai tendo a sua fertilidade diminuída em função do número de óvulos e da qualidade deles que decrescem. Portanto, qualquer mulher com idade superior a 35 anos, que não consegue engravidar após 6 meses de tentativa, é orientada a buscar auxílio para que não se perca tempo.

Essa orientação também é diferente caso o paciente já conheça seus antecedentes médicos pessoais. Então, por exemplo, um homem que já fez anteriormente um espermograma e sabe que tem alteração, ou uma mulher que tem ciclos menstruais irregulares, ou que já foi operada na adolescência e só tem um ovário ou já fez curetagens devem procurar auxílio assim que decidirem engravidar.

Quais são as doenças que causam infertilidade?

Existem inúmeras doenças que causam a infertilidade.

Os médicos costumam agrupá-las de acordo com o tipo de alteração. Veja:

Causas hormonais: habitualmente levam a irregularidades menstruais, como hipotireoidismo, hipertireoidismo e ovário micro policístico.
Causas anatômicas: Se considera causa anatômica, quando as estruturas importantes para a parte reprodutiva apresentam alterações estruturais. No útero, podemos encontrar miomas e pólipos. Na trompa, podem existir lesões causada por endometriose, ou mesmo por uma laqueadura feita no relacionamento anterior. Os ovários também podem apresentar estruturas císticas como endometriomas, ou tumorações como teratomas.
Causas infecciosas: doenças sexualmente transmissíveis, causadas por clamídia, gonococo, ureaplasma ou micoplasma. Estes são responsáveis por causar infecções nas trompas que promovem graves sequelas e dificultam a mulher engravidar.
Causas autoimunes: doenças imunológicas que normalmente não levam a dificuldade de obter uma gravidez, mas podem promover um aumento representativo na incidência de abortamento recorrentes.
Causas genéticas: mulheres portadoras de alterações genéticas que apresentam dificuldade para gestar ou manter uma gestação.

Nos homens, a causa mais comum de infertilidade é a chamada varicocele. Nesses casos, existe um aumento de vasos que envolvem a bolsa escrotal, e pelo aumento da temperatura do testículo, ocorrem alterações na produção e motilidade dos espermatozoides. Infecções pregressas ou atuais nos órgãos genitais masculinos também podem levar à dificuldade de engravidar.

Como saber se uma mulher é estéril?

Todo casal que está buscando gravidez após um ano de tentativa sem sucesso deverá, obrigatoriamente, procurar auxílio médico.

O médico irá solicitar exames tanto para o homem quanto para a mulher, mas antes será realizada uma história clínica bem detalhada sobre sintomas e antecedentes pessoais e familiares de cada um.

Depois desse processo, os exames devem ser feitos de forma completa, pois pode acontecer de ser feito o diagnóstico de alguma doença, mas não significa que a mulher não tenha uma segunda causa de infertilidade associada.

Conceitualmente, infertilidade é o quadro de dificuldade para engravidar reversível, ou seja, após realizar tratamentos, o casal consegue chegar a uma gestação com nascimento. Esterilidade seria um quadro irreversível, ou seja, traduziria uma incapacidade absoluta de ter filhos. Embora com significados diferentes, muitas vezes esses termos são usados de forma semelhante, determinando qualquer casal com dificuldade em gestar.

Hoje em dia, com a reprodução assistida, raros são os casos que não se tem tratamento. Por exemplo, uma mulher histerectomizada (que não tem o útero), que teoricamente seria estéril, pode ter acesso a um útero solidário, que consiste em alguma parente ‘emprestar’ seu útero para abrigar o bebê originado a partir do óvulo da própria paciente com o espermatozoide do marido.

Outro exemplo, seria uma mulher na menopausa que não tem mais óvulos e teoricamente também seria estéril. Mas, através da ovodoação, processo onde uma doadora, com características compatíveis com a mulher menopausada doa seus óvulos, que serão fertilizados com os espermatozóides do próprio marido, e os embriões resultantes desta fertilização in vitro são transferidos para o útero da receptora dos óvulos, sendo possível assim a gestação.

Diagnóstico e tratamentos para infertilidade feminina

Em relação aos exames femininos, podemos citar as dosagens hormonais, realizadas em fases específicas do ciclo menstrual, como dosagem de FSH, LH, TSH, estradiol, progesterona, prolactina, hormônios androgênicos, anti-mulleriano, entre outros, dependendo do histórico clínico da mulher.

Além das dosagens hormonais, é solicitada a avaliação anatômica, feita inicialmente pelo ultrassom transvaginal, responsável por avaliar útero e ovários. Também se pede a histerossalpingografia, exame extremamente importante para mostrar a permeabilidade e funcionabilidade tubária.

Além destes exames descritos acima, existem aqueles mais complexos que são solicitados dependendo do histórico da paciente, por exemplo:

Se a mulher tiver uma suspeita de endometriose, o médico pede ultrassom com preparo intestinal para mapeamento de endometriose ou uma ressonância nuclear magnética pélvica. A ressonância também é indicada nos casos em que a mulher tem vários miomas para avaliar a localização e tamanho dos mesmos.
Quando no ultrassom a mulher tem uma suspeita de pólipo, malformação uterina ou também tem um mioma que está mais interno no útero, próximo ao endométrio, o exame que se solicita habitualmente é a histeroscopia diagnóstica, sistema de vídeo que observa se há alguma alteração que esteja interferindo com a cavidade uterina, ou com o endométrio.
Uma parte da pesquisa muito importante, principalmente se a mulher tiver uma idade mais avançada, é a avaliação de reserva ovariana. Essa análise é feita para entender a capacidade que o ovário tem de responder a estímulos hormonais para produzir mais do que um óvulo por mês. Indiretamente, a avaliação nos dá uma pista da quantidade de óvulos que a mulher ainda tem nos ovários. Caso seja uma reserva diminuída, a orientação é para que busque gravidez mais rapidamente e acelera-se o processo para obtenção dessa gestação. O exame é feito através da contagem de folículos realizada pelo ultrassom ou dosagem do hormônio anti-mulleriano.
Nos casos de suspeita de doenças genéticas ou frente a um histórico de perdas gestacionais de repetição, se pede a avaliação genética feita inicialmente pelo cariótipo.
Se o histórico for de perda gestacional de repetição, também é avaliada a presença de doenças autoimunes.
Para aquelas mulheres com histórico familiar de trombose ou perdas gestacionais mais avançadas, solicita-se exames de trombofilias.

Os tratamentos de casais inférteis podem ser clínicos (por medicamentos), cirúrgicos ou por reprodução assistida.

Alguns tratamentos proporcionam a cura, ou seja, o casal poderá engravidar quantas vezes quiser, espontaneamente, sem necessidade de mais nenhum tratamento, como por exemplo uma mulher com pólipo, depois da cirurgia a mesma estaria curada.

Quando não é possível tratar com medicamentos ou cirurgias, indica-se tratamentos de reprodução assistida, que são divididos em tratamentos de baixa complexidade como coito programado ou inseminação artificial, ou tratamentos de alta complexidade que são as fertilizações in vitro e todas as suas variantes, como ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), PGT-A e PGT-M, que seriam biópsias embrionárias para avaliação da normalidade genética dos embriões.

Toda mulher deve fazer consultas periódicas anuais com o seu ginecologista. Durante essas consultas, quando houver desejo de se tentar engravidar, estaria indicada a realização de algumas avaliações iniciais para ver se está tudo bem, além de ser orientada a iniciar o uso de ácido fólico e outras vitaminas.

Hoje em função justamente da mulher estar inserida cada vez mais no mercado de trabalho e devido a aspirações pessoais, é comum a busca por gestação com idade mais avançada.

Todo mundo sabe que, com o avançar da idade, a dificuldade para engravidar aumenta. Por isso, se orienta que mulheres com mais de 35 anos, sem prole constituída, e que desejam postergar a busca de uma gestação, vitrifiquem (congelem) os seus óvulos, procedimento realizado em clínicas especializadas em reprodução assistida.

Uma vez os óvulos congelados, eles não perdem qualidade, podendo ser usados pela mulher posteriormente, mesmo na menopausa.